有位哲人说：“人的生活是什么，人也就是什么”！说这句话的时候，人类还身处急性传染病肆虐的年代，医学的目的还是“治愈”疾病。不会想到人类将会迈入一个与高血压之类的慢性病为伍的人类历史阶段——“带病生存”成为人类生活的真实写照。但一百多年前，一个不知名的医生在离开这个世界时，于瓦尔登湖畔的石碑上留下了这样一段极富洞见的名言：“有时去治愈，常常去关怀，总是去安慰”——预言了这个新的人类历史阶段的医学目的：治愈只是偶尔的奢望，不再是医学的追求目标，取而代之的是对生命质量（QOL）的追求。
1993年，世界卫生组织给这个概念下了一个定义：生命质量是个体在不同文化背景和价值体系下，与个体目标、期望、标准、以及所关心的事物有关的生存状况体验。中文也译为“生存质量”、“生活质量”。对患者而言，主要包括：生理功能、心理功能、角色活动、社会适应能力和对健康状况的总体感受等主观体验。
这些年来，在生命质量这个范畴内最受人关注的要数“幸福指数”了。英国莱斯特大学的怀特教授发表了一份号称世界第一的“幸福地图”，其中关注的三个内容是：健康、财富和教育。但在达尔文医学家的眼里，自然选择只为个体生存与种族繁衍保留了基因，并没有为我们提供长寿的种子。因此，绝大多数慢性疾病都具有衰老的病理特征——这是生命注定的结局。因此，每个人“幸福地图”里的“健康”就不可避免地要在某个人生阶段以“带病生存”的方式来获得。
因此，我们患者在寻医问药之路上的追求也就不再是“扁鹊重生”、“华佗再世”、“妙手回春”和“灵丹妙药”，而是预防疾病的发生和控制疾病的发展与恶化了。
在这样一个医学时代，我们在寻医问药、养生保健、带病生存等方面需要的是下面这些全新的医疗观念。
祖母说了算
一名男子在冰上滑了一跤，摔伤了肩膀，去看医生。“肿得很厉害！”医生说，“我建议你先热敷一下，过一个星期再来”。“热敷？”病人听了大叫，“我祖母总是叫我冷敷的”！“别管你的祖母怎么说”，医生被激怒了，“我的祖母告诉我要热敷！”
如果我们承认：知识来源于生活，那我们也得承认：老祖母的经验也是知识！但问题是：谁家祖母说了算？
人类最初的权威可能是靠个人的智慧、经验和能力建立起来的。权威一旦确立，就成为一种权利。事情在权威的旨意下进行，就天经地义地正当、理所当然地正确。谁家祖母说了算？正确答案就很多：酋长的、村长的、父母的、老师的……当然，还有医生的！在我们这个社会，如果还有上级领导，那就得丢掉自己的祖母——领导说了算啊！
但我们从上头这个故事里看到：医学发展到今天，依然无法摆脱“经验科学”的色彩。每个医生都永远无法无法超越个人经验的局限性，永远无法跟上专业知识在这个信息化时代的更新速度。因此，身为患者疾病权威的医生的诊治就存在很多非科学的不可信、不可靠的成分，患者就有可能得到不安全、不适当甚至严重错误的治疗。
国内外很多研究都发现了类似这样的现象：同样一个临床问题，在不同国家、同一国家的不同地区、甚至在一个地区内的不同社区，其处理方法五花八门，不同地区医疗临床实践的差异极大。哪些方法是真正或更加科学与合理的治疗，哪些是更有害无益的？不知道！
在我所工作的医院，每到春秋换季就结伴到医院要求我开输活血化瘀中药注射液的一些老年患者，说一年稀释二次血液能防“中风”！前年流行“血栓通”，去年热衷“灯盏花”，今年盛行“葛根素”。但是否这样真的预防了中风的发生？——没人知道！
解决这个问题的医学革命经过一个长期的历史过程，终于在1992年正式宣告胜利——临床来医学研究和实践工作的指导性思想与方法——现代循证医学
诞生了！这也是我们患者寻医问药的指导性思想与方法。现将有关的重要概念介绍于下，希望大家有所了解并重视其价值。
● 循证医学（Evidence-based medicine，EBM）：遵循证据的临床医学。核心思想是：任何医疗决策都应当建立在最新、最佳临床科研证据基础上，结合医生的临床实践并充分考虑患者的意愿进行。也曾译为“实证医学”、“求证医学”。有三个基本要素：最佳证据、医生的临床实践、病人的需要。用上面的故事来说，就是要看曾经冷敷和热敷治疗这种跌伤最新累计的疗效证据支持哪种敷法——谁家祖母说了都不算！
● 证据的分类： 循证医学的证据分为三类，用罗马数字Ⅰ～Ⅲ表示：Ⅰ类证据是一致认为有用、有益和有效的证据，Ⅱ类证据是对效果不能形成一致意见的证据，Ⅲ类是一致认为干预手段无用、无效、甚至有害的证据。因此，对要采用的治疗方法最可靠的是Ⅰ类证据。
因此，今后大家看病时，只需要问医生：这种治疗有临床证据吗？是Ⅰ类还是Ⅱ类、Ⅲ类证据？
● 证据的等级（证据水平）：各类证据按来源、质量和可靠程度分为5级，用阿拉伯数字表示（1～5级），其可靠性依次降低。临床决策应使用最高级别的证据1级证据，如果没有才依次使用其他级别的证据作为参考依据。
特别值得一提的是：我们最迷信的权威——“专家的意见（专家的经验）”是循证医学证据中最低级别（5级水平证据）！因此，现代循证医学时代的权威专家是使用“最佳证据”的医生，而不再是使用其“个人经验”的医生。一个稚气未脱，乳臭未干的年轻医生，如果是在使用最佳证据为患者诊治，那么，他就是最权威的医生！大家在接受一种治疗药物或方法时，只需要问医生：这种疗法的证据水平是几级？
● 治疗推荐的级别标准：这是根据获得的证据水平来确定的，也分为5级，但是用英文大小写字母A～E（a～b）表示。其中A级证据是至少得到2个1级水平证据支持的，是只要没有禁忌症就可使用的治疗；B级证据是至少得到1个1级水平证据的支持，证据并不充分,
但可以谨慎使用。其余水平的证据只在没有更高级别证据的情况下采用，其可靠性下降。大家在接受一种治疗手段时，只需要问医生：这种治疗方法的推荐级别是几级？A级还是B级水平的证据？
● 最佳证据：指通过严格的科学方法获得的来自临床实践的高度可信的最新研究结果。最佳证据是否可靠要看证据的水平和推荐级别是几级，通常把这两项指标并列表示：如“证据水平：1a级”指证据水平和推荐级别都最高——是最可靠的证据，被誉为像商品与货币的一般等价物黄金一样，故称“金标准”证据。
因此，大家今后在接受医疗信息时，只需注意有无“证据”并注意一下证据水平和推荐级别。问医生：这种疗法的最佳证据是金标准证据吗？如果最佳证据只是1c、2b之类水平与级别的，其可靠性就要差很多。
循证医学的“金标准”证据主要有以下三种，是大家在寻医问药过程中应当首选的决策参考证据。
● 随机对照试验（Ranndominzed Controlled Trials，RCT）：是通过严格的科学设计、针对大样本病例进行的有组织、有计划的前瞻性、双盲、随机、对照研究。这种设计最大限度地减少了系统误差和随机误差，获得的结果也最大程度地接近真实。
作为知识的接受者和享用者，大家无需了解其具体原理和方法，只需在就诊时问医生：这种治疗方法是否有大规模临床随机试验的证据？
● Meta-分析：中文译名有荟萃分析、汇总分析、二次分析、集成分析等。按拉丁文直译为“后分析”。指在文献评价研究中将针对同一临床问题的若干独立但可以合成的临床研究结果合并成一个单独数字来进行定量分析。即对多个同类临床研究结果的资料进行合并、汇总来作“总结性评估”的高度系统化、前瞻性的统计学分析方法。
● 系统评价（systemetic review，SR）：这是与传统的“文献综述”截然不同的一种全新的文献综合评价方法，又称系统性综述。也是最高水平的证据。具体的方法很复杂，不必深究。大家在看到一份医疗资料时，只须知道该资料是否是“荟萃分析”、“汇总分析”或“系统评价”的研究方法。若是，则其结论的可靠性就最高。
●临床实践指南（clinical practice guidelines,CPG）：指针对特定临床问题系统制定的、帮助临床医师和病人根据临床证据做恰当处理的指导性意见（推荐意见）。临床指南的诊治建议一般都会根据制定时参照的证据水平对推荐意见强度进行标注，以帮助临床医师在指南指导下选择当前相对较好的治疗方案，类似一种操作规范或用户指导手册，是公认的最权威的连接研究证据和临床医疗实践的桥梁。参照指南建议并结合患者的具体病情进行临床决策是循证医学时代临床医生诊治病人最科学、方便、有效的方式，
是世界各国临床医生共同拥有的诊治疾病的最好武器。
临床指南的应用原则是：如果没有充分的理由否定，就应参照指南的意见做临床决策。因为即便是B级、C级或D级的推荐意见,也是在回顾大量文献的基础上反复讨论、研究的结果。这比老祖母和医生、患者的个人经验的参考价值要大得多。甚至可以这样说：在治疗手段能够获得的前提下，临床指南使全世界的医生与病人得以同时拥有和享受当前世界上最好、最高水平的医疗服务。
指南随临床证据的不断更新定期修订，最新指南便是最新的最佳证据之集大成者。我们当然应参照具体疾病的中国指南、但欧洲指南、美国指南的修订更新速度相对领先于大多数国家，因此，一个好医生应及时了解国际最新的临床指南并告知患者。患者在接受诊治时只需问医生：该治疗是否为临床指南推荐的方法？
若有关临床问题尚无相应指南可供参考,则可从高至低依次参考和使用各级临床研究证据：系统评价（SR）、Meta-分析、RCT及其他级别证据。在没有证据的情况下，则通过专家共识会议达成一致性推荐意见。
循证医学的优势在于：最新的医学成果一旦获得公认，全世界的医生都可以拿来给自己的病人用。在这个意义上讲，一个大都市的名医给一个显赫权贵的治疗与一个穷乡僻壤的村医给一个穷人的治疗可能完全一样，都代表着当时世界最先进的治疗。因此，循证医学的最佳证据和临床指南的指导建议好比是格林威治天文台的原子钟——全世界的手表都可直接与它同步校对时间，每个人都不需要看别人的表来拨自己的指针。
身为医生，我喜欢这个循证医学的时代——让我这个普通医生能够拥有与一流名医一样的治疗手段！对患者而言，你不需要学习那些连我们医生都学不过来的最新医学知识，而只要了解和接受循证医学的思想与方法，在寻医问药的道路上，坚持走“循证医学”指引的道路，坚持用“临床证据”的标尺判断和衡量各种诊治方法，坚持遵“临床指南”的诊治建议。那么，你就自然远离了江湖神医和那些非科学的灵丹妙药、奇技方术。就不仅不会被“忽悠”，而且还会真正得到“最好的治疗”！
在此举一个循证医学寻医问药的例子，以使大家更容易理解和掌握这种思想和方法——高血压病人是否应该服用肠溶阿司匹林？你可能听到有的医生让用，有的不让用或一阵让用，一阵又不让用。循证医学的回答是这样的：
高血压最佳治疗试验（HOT研究，证据水平与推荐级别级别：1a类）证明：“小剂量阿司匹林可使已控制的高血压患者主要血管事件降低15%，心肌梗死减少36%；血清肌酐＞115微摩尔/升患者的心血管事件和心肌梗死显著减少”。因此，对高血压伴缺血性血管病或心血管高危因素者血压控制后可给与小剂量阿司匹林。请注意：这个证据指的是“已经控制达标的高血压患者”。
中国高血压临床指南（2005修订版）建议：“抗血小板治疗（特别是小剂量阿司匹林治疗）可降低脑卒中和心肌梗死的危险，小剂量阿司匹林对50岁以上、血清肌酐中度升高或10年总心血管危险≥20%的高血压病人有益，但只有在血压控制良好时才能给予阿司匹林”。
一个金标准的RCT临床最佳证据和一个最新临床指南把我们的困惑就这样很“权威”地解决了：高血压若没控制好（仍高或不稳定），别服用；只要控制好，就应该服用。
因此，一个用循证医学方法看病的医生，才是大家该寻的医生；一种循证医学支持的药物和方法，才是大家该问的药，该选的方法。（全文完。2010-7-2-三昧大夫专稿）
|
